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仅云南昆明和平医院一年就涉嫌套取医保费125万元
法制网记者 储皖中
在云南省昆明市，有这样一群自称“院友”的人，他们基本已退休，享受省级或市级医保待遇，却辗转昆明部分民营医院，一年住院4至7次，每次不但不用支出住院期间应自付的医药费，反而能在住院十余天后，从民营医院开出几百元药品，免费享用一日三餐。他们也因此成为一群特殊的“职业住院人”。
【院友】
一日三餐都免费吃出院能开500元药
在位于昆明西站附近的一民营医院里，二楼会议室内准备了二十余个家用电子泡脚盆，还有一些简单的运动器械，医保患者可以使用这些设备消磨时间。为度过住院时光，一些女病人织着毛衣，才早上10点，就已看不到打吊针治疗的患者，医保病人都在看电视、看报纸、聊天。上午11点多一点，医保病人就开始吃午饭了。而医生护士，早上10点就没事可干，看报纸、玩电脑，或在电脑上上传每个患者的治疗用药。
这些“院友”对昆明市可以住院开自己点名药品的民营医院了如指掌，他们还进行过比较：位于六路车场附近的和平医院，门槛费要低一些，首次住院需交500余元现金，这些钱基本可以退回来；一日三餐免费在职工食堂吃，由和平医院向职工食堂支付伙食费；一般病人的住院费达到2500元左右就出院，可以开400元左右的药品。
位于关上苜蓿村附近的东方医院则更“优惠”了，首次住院说是要交540元门槛费，但只要是熟人介绍去的医保病人，一般就不收了，住在里面也比较自由，早上去晃一下，也不用装模作样地打吊针，出院时还能开出500元药品。
原来，可以刷医保卡的民营医院利用医保的监管空隙，以开几百元药和免费三餐的“优惠”诱惑持有医保卡的老年人住院。一位“院友”透露：在医院住院十多天，中、西药费就可以达到两千多元，而患者拿到手的药只有200元至500元，其余的药品费大多以虚开的方式或者多开少用的方式，将钱从医保中心套出来，其中一部分拿来补助患者的伙食费和自付部分，剩下的每个病人身上“刮”下的1000元至1500元左右就是医院的利润了。
【调查】
两医院涉嫌套医保和平医院达125万
2月中旬，云南省、昆明市医保中心在年检中，发现东方医院与和平医院均存在涉嫌用医保病人套取医保资金等情况，随后，省、市医保中心当即关闭了两家医院的医保支付系统，对其存在的问题进行更加细致深入的调查。
在初步的调查和统计中，和平医院去年一年涉嫌违规多开药，需归还省医保中心的资金是六十余万元，需归还市医保中心的资金是六十三万余元，另外还涉嫌向省、市医保中心虚传氧气费两万余元，共125万元。
当医保稽核人员来到东方医院住院部时，发现一些患者在装模作样地打吊针，被医保稽核人员当场识破，结果医院被查出涉嫌利用医保病人套取医保资金等情况。在和平医院也发现了类似问题。从上月中旬开始，省、市医保关闭了东方医院和和平医院的医保支付系统，还将视其套取医保资金的情节轻重进行处罚，其中有一项经济处罚是：如果处方中确实存在多开药、多开治疗项目，但是少用药、少做治疗或不用药、不做治疗的情况，以其侵占的费用为基数，处以5倍的罚款。
据云南省医保中心人员介绍，到部分民营医院“小病大住开药”的医保患者大部分是一些生活较为困难的退休人员。据一位退休人员说：“我医保卡中一年几百元的个人账户，用来吃药都不够，但只要住院就能使用统筹资金，只需交少许的门槛费，医院不仅包三餐，还可以开几百元的药品，多住几次门槛费都不用交，何乐而不为呢？而且开出来的药品还可以卖给收药的小贩，又可转换成现金。一年住五六次医院，伙食和药品加在一起等于赚取了2000元至3000元。”
【监管】
医保审核人手太紧无法全面监控到位
医保部门表示，“院友”喜欢“小病大住”，甚至无病“假住院”的行为对医院套取医保资金都起到推波助澜的作用，由于监管人手少，加上医患之间牢固的利益链，让监管部门很难对涉事医院进行查处。
昆明市医保中心也表示，审核和稽核部的人手确实太紧，比如，每天定点医院把所有患者的用药情况上传医保中心，而医保中心在网上审核的内容只能是药品是否符合基本医疗的要求、药量是否符合规定等，根本无法看出医生开出的这些药是否按时按量用在了患者身上。昆明有近四百家定点医疗机构和近六百家定点药店，即使把市医保中心几十个人全部放到监控一线，也很难监控到位。
【律师】
医患涉嫌合谋诈骗先报案再民事索赔
云南真宇律师事务所主任冀蓓红律师说：“通过这样的情况看，医院和老年人的行为已涉嫌合谋诈骗，属于共犯，如果诈骗的数额达到国家法定的量刑标准，将被以诈骗罪追究刑事责任。”冀蓓红律师表示，根据我国刑法的规定，犯诈骗罪，数额较大的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
冀律师建议，医保中心应首先向公安机关报案，由公安机关立案调查，进行追赃，之后再由公安机关向医保中心退还被骗走的钱。如果公安机关审查后认为达不到立案标准，医保中心可提起民事赔偿诉讼，将医患列为共同被告，进行索赔。
来源: 法制网——法制日报
在云南省昆明市，有这样一群自称“院友”的人，他们基本已退休，享受省级或市级医保待遇，却辗转昆明部分民营医院，一年住院4至7次，每次不但不用支出住院期间应自付的医药费，反而能在住院十余天后，从民营医院开出几百元药品，免费享用一日三餐。他们也因此成为一群特殊的“职业住院人”。
【院友】
一日三餐都免费吃出院能开500元药
在位于昆明西站附近的一民营医院里，二楼会议室内准备了二十余个家用电子泡脚盆，还有一些简单的运动器械，医保患者可以使用这些设备消磨时间。为度过住院时光，一些女病人织着毛衣，才早上10点，就已看不到打吊针治疗的患者，医保病人都在看电视、看报纸、聊天。上午11点多一点，医保病人就开始吃午饭了。而医生护士，早上10点就没事可干，看报纸、玩电脑，或在电脑上上传每个患者的治疗用药。
这些“院友”对昆明市可以住院开自己点名药品的民营医院了如指掌，他们还进行过比较：位于六路车场附近的和平医院，门槛费要低一些，首次住院需交500余元现金，这些钱基本可以退回来；一日三餐免费在职工食堂吃，由和平医院向职工食堂支付伙食费；一般病人的住院费达到2500元左右就出院，可以开400元左右的药品。
位于关上苜蓿村附近的东方医院则更“优惠”了，首次住院说是要交540元门槛费，但只要是熟人介绍去的医保病人，一般就不收了，住在里面也比较自由，早上去晃一下，也不用装模作样地打吊针，出院时还能开出500元药品。
原来，可以刷医保卡的民营医院利用医保的监管空隙，以开几百元药和免费三餐的“优惠”诱惑持有医保卡的老年人住院。一位“院友”透露：在医院住院十多天，中、西药费就可以达到两千多元，而患者拿到手的药只有200元至500元，其余的药品费大多以虚开的方式或者多开少用的方式，将钱从医保中心套出来，其中一部分拿来补助患者的伙食费和自付部分，剩下的每个病人身上“刮”下的1000元至1500元左右就是医院的利润了。
【调查】
两医院涉嫌套医保和平医院达125万
2月中旬，云南省、昆明市医保中心在年检中，发现东方医院与和平医院均存在涉嫌用医保病人套取医保资金等情况，随后，省、市医保中心当即关闭了两家医院的医保支付系统，对其存在的问题进行更加细致深入的调查。
在初步的调查和统计中，和平医院去年一年涉嫌违规多开药，需归还省医保中心的资金是六十余万元，需归还市医保中心的资金是六十三万余元，另外还涉嫌向省、市医保中心虚传氧气费两万余元，共125万元。
当医保稽核人员来到东方医院住院部时，发现一些患者在装模作样地打吊针，被医保稽核人员当场识破，结果医院被查出涉嫌利用医保病人套取医保资金等情况。在和平医院也发现了类似问题。从上月中旬开始，省、市医保关闭了东方医院和和平医院的医保支付系统，还将视其套取医保资金的情节轻重进行处罚，其中有一项经济处罚是：如果处方中确实存在多开药、多开治疗项目，但是少用药、少做治疗或不用药、不做治疗的情况，以其侵占的费用为基数，处以5倍的罚款。
据云南省医保中心人员介绍，到部分民营医院“小病大住开药”的医保患者大部分是一些生活较为困难的退休人员。据一位退休人员说：“我医保卡中一年几百元的个人账户，用来吃药都不够，但只要住院就能使用统筹资金，只需交少许的门槛费，医院不仅包三餐，还可以开几百元的药品，多住几次门槛费都不用交，何乐而不为呢？而且开出来的药品还可以卖给收药的小贩，又可转换成现金。一年住五六次医院，伙食和药品加在一起等于赚取了2000元至3000元。”
【监管】
医保审核人手太紧无法全面监控到位
医保部门表示，“院友”喜欢“小病大住”，甚至无病“假住院”的行为对医院套取医保资金都起到推波助澜的作用，由于监管人手少，加上医患之间牢固的利益链，让监管部门很难对涉事医院进行查处。
昆明市医保中心也表示，审核和稽核部的人手确实太紧，比如，每天定点医院把所有患者的用药情况上传医保中心，而医保中心在网上审核的内容只能是药品是否符合基本医疗的要求、药量是否符合规定等，根本无法看出医生开出的这些药是否按时按量用在了患者身上。昆明有近四百家定点医疗机构和近六百家定点药店，即使把市医保中心几十个人全部放到监控一线，也很难监控到位。
【律师】
医患涉嫌合谋诈骗先报案再民事索赔
云南真宇律师事务所主任冀蓓红律师说：“通过这样的情况看，医院和老年人的行为已涉嫌合谋诈骗，属于共犯，如果诈骗的数额达到国家法定的量刑标准，将被以诈骗罪追究刑事责任。”冀蓓红律师表示，根据我国刑法的规定，犯诈骗罪，数额较大的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
冀律师建议，医保中心应首先向公安机关报案，由公安机关立案调查，进行追赃，之后再由公安机关向医保中心退还被骗走的钱。如果公安机关审查后认为达不到立案标准，医保中心可提起民事赔偿诉讼，将医患列为共同被告，进行索赔。
来源: 法制网——法制日报
